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易损病人与PCI手术策略及安全性评估

归档日期:10-04       文本归类:毁伤目标      文章编辑:爱尚语录

  易损病人与PCI手术策略及安全性评估_基础医学_医药卫生_专业资料。易损病人与PCI手术策略 及安全性评估 北京市第六医院 向小平心血管专家工作室 ? 易损患者指近期易发生心脏事件的人。对易损患者的筛选 评估及治疗能减少心脏事件的发生。传统的危险评估方案 如Fra

  易损病人与PCI手术策略 及安全性评估 北京市第六医院 向小平心血管专家工作室 ? 易损患者指近期易发生心脏事件的人。对易损患者的筛选 评估及治疗能减少心脏事件的发生。传统的危险评估方案 如Framingham计分等有助于远期预后的评估,不足以预 告近期事件。 ? 由于易损患者是基于斑块、血液或心肌的易损性而易发生 心脏事件,因此提出新的危险评估方针,该方针根据易损 斑块/动脉、易损血液和易损心肌这三项提出一个易损累 积指数,期望能量化地计算近期发生心血管事件的危险。 2 1、易损斑块 2、易损血管 3、易损血液 4、易损心肌 3 易损斑块 ? 易损斑块指易于发生血栓的斑块或迅速进展成为罪犯病变 的斑块,包括易破裂的斑块(占70%)、易糜烂的斑块、 内有出血、钙化结节的斑块以及重度狭窄的斑块。 4 “罪犯”病变与易损斑块 ? 介入 脏病学把引起冠脉闭塞和死亡的斑块称为“罪犯” 斑块,而不论其组织病理学特征如何。 ? 20世纪70年代以后,临床医生一直致力于探索慢性动脉粥 样硬化转变为急性冠脉综合征的机制。 ? 随着对这一病理生理过程及其发生机制的深入了解,我们 用“易损”来描述那些引起大多数临床冠脉事件的斑块。 5 易损斑块的主要标志 ⑴活动性炎症:诊断方法有温度图、显影剂强化MRI、氟脱 氧葡萄糖PET等; ⑵薄帽、大脂核:诊断方法包括OCT、IVUS、MRI、血管镜、 近红外光谱和射频IVUS分析等; ⑶内皮剥脱:诊断方法有血管镜、免疫闪烁法、OCT、显像 剂强化MRI和SPECT; ⑷裂隙:可能用于此的诊断方法有:OCT、高分辨率IVUS、 血管镜和MRI; ⑸重度狭窄(狭窄>90%):目前的标准检查方法是侵入性 X光血管影像,供选用的无创方法有多排CT、MRI和电子 束断层扫描。 6 易损斑块的次要标志 ⑴表浅钙化结节:可供选用的诊断方法有:OCT、IVUS、 EBCT、多层螺旋CT和MRI; ⑵黄色(血管镜下):可用于此的诊断技术有血管镜和跨导 管比色法; ⑶斑块内出血:诊断方法有NIR分光镜、组织多普勒方法、 血管内MRI; ⑷内皮功能不良:诊断方法有内皮依赖的冠脉扩张和血流介 导的肱动脉超声图; ⑸扩张性(正性)重构:MRI和CT可能提供诊断。 7 易损斑块的识别方法 ? 目前对于易损斑块的识别可以采用有创和无创两种检测方 法。 ? 其中有创检查包括血管内超声(ⅣUS)、血管镜、光学相干 断层扫描(OCT)、温度描记法、分光镜检查、血管内核磁 其振等。 ? 无创的方法只有核磁共振(MRI)和CT。 8 有创方法 1、血管内超声(IVUS): 显示血管壁结构的断层影象,因此可以允许对管腔狭 窄和血管重塑进行精确评估。在ACS时,ⅣUS可以看到 “罪犯”病变的形态(斑块的破裂、血栓形成等)。ⅣUS可 以发现血管壁向外(正性)重塑,这是ACS时“罪犯”病变 的特征之一;一项前瞻性研究显示,血管造影无明显异常 但可能导致ACS的病变有大的偏心斑块。同时,发生ACS 的病变中,有60%有外向性重塑。 9 血管外/血管内境界 内腔/斑块境界 IVUS像 10 ? ⅣUS弹性成像法检测易损斑块的特异性为89%,敏感性 为88%。初步临床应用表明,使用该技术可以区分富含脂 肪和富含纤维的组织。超声相关的伪像(如表面钙化导致 的声影)可能会限制对血管壁构成的进一步分析。 11 2、血管镜 : 冠脉内血管镜可以直接观察斑块有无裂隙、溃疡、表 面血栓等;也可以观察斑块的颜色 通常血管镜下黄色的 斑块提示高浓度胆固醇晶体透过薄的纤维帽的表现,通常 认为与ACS的发展相关。但进行血管镜需要相对无血流 区,通常是采用阻塞近端血管或不断盐水冲刷来完成,这 些会产生一定的并发症;而且对斑块的描述存在一定的主 观性,分辨率较低,不能对斑块内的结构进行准确的描 述,且应用比较复杂。 12 3、光学连贯断层扫描(OCT): OCT是一项新的成像技术,采用红外线光源作用 于血管壁产生的光学回声以产生血管的高分辨断层 相 。OCT 分辨率为2~lOmm,与ⅣU 目比,OCT 可以对薄的纤维帽进行高质量的描述,同时可以对 斑块成分进行更好的显示。对于富含脂质的斑块, 其敏感性可达92%,特异性达94%;对纤维钙化的 斑块,敏感性可达95%,特异性可达1O0%; 对纤 维性斑块,敏感性可达87%,特异性达97%。 13 4、温度描记法 : 巨噬细胞参与炎性反应,在ACS中有重要的作用。由 于炎性反应会在局部产生热量,测量斑块表面的温度可以 评价局部炎性反应的程度。体外研究显示温度探针可 恿 过测量斑块的温度来判断其未来发生破裂的可能性。研究 表明,敏感的温度探针可以辨别斑块表面0.1℃的温度差 别,从而对斑块的稳定性做出推测。 14 5、分光镜呈像 : 通过分析不同化学成分对光的不同波长的散射和吸收, 分光镜可以准确分析血管壁的组织构成。目前,有两种方 法采用该技术,即Raman分光镜呈像和近红外线(NIR)分 光镜呈像。与ⅣUS相比,Raman分光镜呈像可以更好的 检测出胆固醇。同样,在近期的一项体外研究中,NIR分 光镜呈像对于脂质核心的探测,其敏感性可达90%,特异 性达93% ;对纤维帽探测,敏感性可达77%,特异性达 93%。 15 6、血管内核磁共振 : 现有的无创性核磁共振(MRI)通过表浅血管的生物物理 和生物化学的特性来表现斑块的特点。但是体外核磁的分 辨率低(300um),同时干扰多,无法探及深部血管的病 变;血管内显像线圈的使用可以克服上述的不足。但是, 仍然有一些技术限制需要解决,例如由于心脏活动导致的 伪差, 以及检查时间较长等。 16 无创方法 1、电子光束CT (EBCT): EBCT是定量检测冠状动脉钙化的一项高敏感性显像技 术。钙化通常只发生于粥样硬化的动脉。目前EBCT钙化定量 检测用于筛查无症状但可能发生冠状动脉疾病的患者,也以 用于有症状患者的阻塞性冠状动脉疾病的诊断。冠状动脉化 的存在及范围与粥样硬化斑块的总负荷相关,因此可能间提 示易损斑块存在的可能性大。但是,钙化在易损斑块中的用 尚不清楚,因此钙化对斑块破裂危险或进程的影响尚未有定 论。 17 2、核磁共振成像(MRI): 与有创技术和CT相比,无创MRI可以更好的显示血管壁 成份和评价管腔的狭窄程度。而且可以重复进行评估动脉 粥样硬化的进展,而不存在有创检查的并发症和CT检查 的射线问题。最近,又有高分辨率MRI的出现,可以显示 颈动脉状动脉斑块的成份。而且,使用造影剂后可以显示 与斑块易损相关的成份,如新生血管和巨噬细胞的聚集, 从而可以识别出破裂高危斑块。但是, 为临床提供有用 的帮助仍需解决一些问题,如分辨率低和呼吸、心脏运动 导致的伪差。 18 3 、血清指标 :反映易损性的血清标志(反映代谢性和免疫 性疾病) ① 代谢综合征的血清标志(如糖尿病或高甘油三酯血症) ② 免疫激活的特异性指标(如打乱DL一抗体 抗-HSP抗体) ③ 脂质过氧化标志(如ox DL和oxu+ ) ④ 高同型半胱氨酸 ⑤ PPAR—A ⑥ 循环细胞凋亡指标(Fas/Fas配体 对斑块不特异) ⑦ 循环非酯化脂肪酸 19 易损斑块的处理 1、药物干预 : 一些药物可以起到稳定斑块的作用,如β-受体阻滞剂, 血管转换酶抑制剂(ACEI),抗血小板药物和降脂药物等。 ① β-受体阻滞剂:可以降低心律和血压,从而减少血管壁 外周切应力,特别是在心律快和有左室肥厚的患者中。一 项研究显示左室肥厚与冠心病及斑块破裂有关,原因可能 是肥厚的左室使冠脉壁增厚。 20 ②血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI):近期的研究显示肾素一 血管紧张素系统在动脉粥样硬化的发展和ACS的发展中有 重要的作用。有试验显示在心肌梗死后使用ACEI类药物 不仅可以减少心衰的发生,而且可以降低心梗的复发。试 验研究显示ACEI有抗粥样硬化和抗增殖的作用。 21 ③阿司匹林: 阿司匹林不仅能够抑制环氧合酶的活性,减少 血小板激活物TXA2的合成,而且能够通过降低I L-6、 CRP、巨噬细胞集落刺激因子水平来抑制炎症反应,从而 降低斑块易损性。 22 ④他汀类药物:他汀类是稳定斑块最重要和研究最深入广泛 的药物。既往的试验表明他汀类药物能够使初次ACS事件 减少30% 最近认为他汀类药物减少急性心脏事件的机制 可能有以下机制: (1)改善内皮功能; (2)减少全身及斑块局部的炎症; (3)降低血栓形成,提高纤溶。 他汀类药物可以减少氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)的形成, 从而可以减少巨噬细胞的增殖和胆固醇酯在巨噬细胞中的 聚集。 23 易损斑块的处理 2、介入治疗 : ①经皮冠状动脉介入术(PCI): 短期内稳定已经破裂的或/和血栓性斑块,经皮冠 状动脉介入(PCI)放置支架,并同时使用血小板糖蛋白Ⅱb /llla受体抑制剂的治疗方法非常有效,而且很快成为标准 的治疗方法。理论上支架可以修复内膜的撕裂并扩张管腔 以恢复血流,减少管腔局部的机械压力,从而短时间减少 局部的血栓形成。药物涂层支架在很大程度了减轻了再狭 窄的发生。 24 ②其它稳定斑块的方法 : 一些以导管为基础的稳定易损斑块的方法正在研究中。 低温成形术使用充满液氮的球囊,可以在扩张的同时 冷却斑块。在适宜的温度下可以诱发组织中细胞的凋 零,并促进细胞衰老,从而使纤维帽的厚度发生不同 程度的变化。低温成形术中采用较低的气压进行扩张, 可以对周围组织产生轻微的影响,而通过温度来修饰 易损斑块。血管内声波治疗是另一项以导管为基础的 治疗方法。既往的细胞培养研究显示高能量的超声可 以改变细胞的通透性、细胞迁移和粘附,因此通过改 变易损斑块的细胞成分来稳定斑块。最后,光力学治 疗结合全身和局部方法来抑制斑块的形成,并可 识别 和稳定易损斑块。此方法包括使用化学光敏感器和特 殊波长的可见光来产生单线氧基,从而诱导细胞调亡。 25 从易损斑块到易损患者 ? 易损斑块不是引起急性冠脉综合征、心肌梗死和心脏猝死 的唯一因素。易损血液和易损心肌对预后均起重要作用 因此易损患者这一定义可能更确切,并建议用于鉴定易在 近期发生心脏事件的患者。应建立评估易损患者总体危险 的定量方法,该方法应包含能够体现斑块、血液和心肌易 损的参数。 26 易损冠脉 血管病变特征 --1988年,美国ACC/HHA将冠脉病变划分三种类型 A型病变85%成功率, B 型病变60~85%中 低危险性 等成功率和危险率 局限<10mm 中央型 中央型 容易 曲 <45° 光滑 管状10~20mm 偏心 型 偏心型 可能,近端血管弯 >45°,<90° 不规则 型病变60%成功率和 高危险性 广泛,>20 mm偏心 的钙化斑块 偏心的钙化型 难,近端血管极度弯 曲 >90° 彻底闭塞 1.病变范围 2.病变性质 3.导管扦入可能性 4.病变血管的弯曲度 5.外形及轮廓 6.有无钙化 7.是否完全闭塞 8.病变与冠脉开口分 叉关系 9.分支血管有无病变 无或轻 不完全 远离开口或分叉处 无 中度 完全<3个月 位于开口或分叉处 有,但可以保护 重度 完全>3个月 位于开口或分叉处 有,无法保护 10.有无血栓 无 有 有,非血管桥纤维化 变性 27 2001年ACC/AHA工作组修订的冠脉病变分类系统 低危 局限性长度<10mm 向心性狭窄 容易通过 非球角病变(<45°), 血管壁光滑 无或有轻度钙化 未完全闭塞 非开口病变 未累及主要边支 无血栓 中危 管状狭窄长度10~20mm 偏心性狭窄 近端血管中度扭曲 中度球角病变,(>450 ,<90°)管壁不规则 中或重度钙化 完全闭塞<3个月 开口病变 分叉处病变放置双导丝 含血栓病变 高危 弥漫长度>20mm 近端血管严重扭曲 严重球角病变(>90°) 完全闭塞>3个月,或已 形成桥状侧支 有重要边支不能保护 易碎的大隐静脉桥病变 28 ? 发生心血管事件危险的患者不只有一个易损斑块,都有多 个易破或已破斑块,因此要评估整个冠状动脉树,评估方 法包括: ⑴血清易损标志(细胞因子、粘附因子、 温度 等)的跨冠脉浓度阶差; ⑵冠脉钙总负荷。 29 易损血液 易损血液指易致血栓形成的血液。 反映易损性的血清标志(反映代谢性和免疫性疾病)有: ①脂蛋白谱异常; ②非特异炎症指标(如hs-CRP、CD40L、ICAM-1、VCAM1和P选择素等); ③代谢综合征的血清标志物(糖尿病或高TG血症); ④免疫活化的特异标志(如抗LDL抗体和抗HSP抗体); ⑤脂质过氧化标志(如ox-LDL和ox-HDL); ⑥高半胱氨酸、PPAR-A、ADMA/DDAH以及血中的非酯化 脂肪酸等。 30 反映易损性的血液标志 ①血液高凝性的指标(纤维蛋白原、D-dimer、Leiden Ⅴ因 子); ②血小板活性及聚集增加; ③凝血因子增加、抗凝因子减少; ④内源性纤溶活性降低; ⑤血粘稠度增加; ⑥一过性高凝状态(如吸烟、脱水、感染及餐后等)。 31 ? 易损心肌指易发生恶性致命性心律失常的心肌,是心源性 猝死的主要机制。 ? 易损心肌包括缺血性易损心肌和非缺血性易损心肌。 ? 缺血性易损心肌中,冠状动脉急性闭塞引起恶性心律失常 是心源性猝死的常见原因,此外慢性心肌损伤(缺血、陈 旧性心肌梗死和纤维化等)均可能增加患者对心律失常和 猝死的易损性。 ? 非缺血易损心肌指发生致命心律失常而非冠脉粥样硬化所 致,包括有各种心肌病、原发性电紊乱、心肌炎以及肌桥 等。 32 易损心肌的各种情况和标志 ⑴因动脉粥样硬化所致心肌缺血(即缺血性易损心肌): ? 心电图不正常(静息、应激试验、无症状缺血); ? 灌注心肌存活不正常(PET、SPET); ? 室壁活动不正常(超声、MR、X-心室图MSCT)。 33 易损心肌的各种情况和标志 ⑵ 无动脉粥样硬化所致心肌缺血(即非缺血性易损心肌): 交感神经活化过度,自主神经系统反应不正常,左室肥 大,心肌病(扩张性、肥厚性、缩窄性),瓣膜病(主 动脉狭窄、二尖瓣脱垂),电生理不正常(长QT综合征、 Brugada综合征、WPW综合征、窦房及房室传导障碍、 拟儿茶酚胺多形室速、T波交替以及药物性尖端扭转性 室速,TdP),冠脉起源异常,心肌炎,心肌桥等。 34 易损心肌电生理危险的分层方法 ⑴诊断标准:包括心律失常、QT离散度、QT dynamic、T波 交替、心室晚电位以及心率变异。 ⑵诊断技术:包括无创性和有创性,无创性诊断技术有静息 心电图、应激心电图、连续记录心电图、信号平均心电图、 体表高分辨率心电图,有创性技术有程序心室刺激、实时 3D Magnetic-Navigated activation map。 35 危险分层 ? 轻+轻=低危 ? 轻+中/中+中=中危 ? 中+重/重+重=高危 36 危险分层的PCI手术策略和安全评估 危险分层:低分子肝素、普通肝素、拜阿司匹灵、波立维 、欣维宁 PCI策略 低危 0.4 6000 0.1 0.075 全血管化 中危 0.6 8000 0.3 0.3 双支 高危 0.6 10000 0.3 0.6 单侧 极高危 0.6 10000 0.3 0.6 安全性 高 较高 低 低 √ 单侧 37 ? 动脉粥样硬化是弥漫和多系统的慢性炎症疾病,累及血管、 代谢和免疫系统,其局部和全身表现多样。因此重要的是 测定总体易损负荷而非检测单一的不稳定斑块。包含冠脉 (激主动脉和颈动脉、股动脉等)动脉粥样硬化和易损斑块 的总体负荷以及包括血液和心肌易损因子的复合危险评分 应该是更准确的危险分层方法。这种易损指数可预测有某 些特定因素的患者将来发生临床事件的危险性。 38 39

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